非心脏手术中给予晶体液或胶体液对血流动力学

胶体液被认为比晶体液更能维持血压和心指数。然而，术中给予羟乙基淀粉和晶体液对心指数和血压的影响尚不清楚。2021年11月，Anesthesiology杂志在线刊发一项大型随机试验的亚分析，以评估晶体液和胶体液对非心脏手术患者术中血流动力学反应的影响。

方法

该研究是对一项大型多中心随机试验进行的一次亚分析，该试验比较了羟乙基淀粉和乳酸林格液对心脏、肺、胃肠、肾、感染和凝血并发症的影响。两种液体术后轻微或严重并发症的差异均无统计学意义或临床意义。

纳入标准：年龄≤80岁，预期至少持续2h的择期中高危腹部手术。

排除标准：ASA分级＞III，BMI＞35 kg?m–2，肾功能受损(定义为肌酐清除率＜30 ml?min–1)，估计心脏射血分数＜35%，严重慢性阻塞性肺疾病，凝血功能障碍，食管或主动脉异常。

主要结局指标：胶体液组和晶体液组患者手术期间的时间加权平均心指数。次要结局指标：给药后的心指数、给药间隔时间和手术期间的平均真实变动性。该研究记录了每隔10min以及每次注射前后的心指数、校正血流时间和血压。

结果

这项对先前试验的亚分析计划分析973例患者的数据，其中480例随机分配到胶体液组，493例随机分配到晶体液组。在诱导麻醉过程中给予5 ~ 7 ml?kg–1乳酸林格液，然后持续输注（速率3~5 ml?kg–1 ?h–1），在整个手术过程中平衡的晶体溶液，标准化到理想体重。患者被随机分为两组，接受250ml平衡盐晶(乳酸林格液)或胶体液(6%羟乙基淀粉)的目标导向液体治疗 。

按照先前建立的算法，根据每搏量输注并纠正主动脉血流时间。具体来说，当校正的流动时间＜350ms时，给予150ml指定液体。必要时重复给予，直到没有观察到每搏量的进一步增加。对静脉液体输注导致的低血压，必要时给予血管加压药。

在最初试验的1057例患者中，7.9%的患者没有时间标记的心指数测量(43例属于胶体液组，41例属于晶体液组)。因此，有973例患者可进行初步分析。所有患者的基线特征和术中相关因素见表1。

表1 两组患者的一般特征和术中因素

主要分析

该研究的初步分析使用线性模型，对吸烟状态和术前血红蛋白进行调整，以评估随机接受晶体液或胶体液治疗的患者心指数的时间加权平均值的平均差异。给予胶体液的患者心指数的时间加权平均值略高，但仅高0.20 (95% CI, 0.11 - 0.29) L?min–1 ?m–2。（表2）

表2 本研究的主要分析和敏感性分析结果

结论

给予目标导向的胶体液和晶体液的患者，其心指数或平均压力变异性的差异无临床意义。胶体尽管在血管内停留时间较长，目标导向治疗时使用次数更少，但没有提供实质性的血流动力学益处。

麻海新知的述评

术中血流动力学变化和液体管理的好坏，对手术患者的结局有重大影响。手术期间液体过多或不足与病残率和死亡率的增加有关。与晶体液治疗相比，在手术期间使用目标导向的胶体液治疗，并没有产生临床意义上较高的时间加权平均心指数。

根据本研究结果，目标导向的胶体液治疗对血流动力学参数的影响微不足道的影响。随即而来的问题是，我们的围手术期血流动力学管理，应该关注血压还是流量指标？在血流相关指标上，差异有统计学意义但临床意义不显著，而血压连差异都没有。术中使用胶体液旨在增加心输出量，并进一步减少维持血流动力学稳定所需的术中液体量。本研究也的确发现，使用胶体液来维持血流动力学时，其使用次数减少。

总之，这是一项研究手术中目标导向胶体或晶体液对血流动力学影响的最大规模研究，能够显示出晶体或胶体液之间的药代动力学的差异，但液体选择对患者病残率和死亡率没有影响。在围手术期液体输注选择上，未来仍有进一步研究空间。

编译：臧鸣一

评述：李博

原始文献： Reiterer C, Kabon B, Halvorson S, et al. Hemodynamic Responses toCrystalloid and Colloid Fluid Boluses during Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2021;10.1097/

文章来源：《心脏杂志》 网址: http://www.xzzzzzs.cn/zonghexinwen/2021/1213/1561.html